Сучасні епідеміологі ...

2. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ НЕІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Поряд з традиційною епідеміологією, як наукою про закономірності розвитку епідемічного процесу інфекційних хвороб сформувався напрям, що вивчає епідеміологію неінфекційних захворювань. На даний час епідеміологія неінфекційних захворювань вже міцно завоювала право на життя і довела необхідність свого існування, свою незамінність у вирішенні загальнопатологічних проблем.

Основне завдання епідеміології неінфекційних захворювань полягає в накопиченні матеріалів, аналізі закономірностей виникнення і поширення неінфекційних захворювань, оцінці і зіставленні їх і, на підставі цього, розробки раціональних підходів до профілактики захворюваності та летальності.

Епідеміологічний підхід, який передбачає порівняння захворюваності в підгрупах населення, широко застосовувався і застосовується для вивчення причин виникнення будь-якої патології. Наприклад, роботами Долла, Хелла і інших дослідників в 50-х рр. XX ст. було доведено зв'язок між курінням сигарет і раком легень. Це поклало початок розширенню наукових досліджень та оцінці цілого ряду факторів, що призвело до значних досягнень епідеміології.

Епідеміологія зробила внесок в пізнання причин ревматизму і ревматичної хвороби серця. За допомогою епідеміологічного методу було з'ясовано роль соціальних і економічних чинників, що сприяють виникненню спалахів ревматизму. Це дозволило різко знизити захворюваність на ревматизм в ряді країн.

Епідеміологія зіграла позитивну роль у вирішенні проблеми недостатності йоду. Недостатність йоду викликає ендемічний зоб. У 1915 р було обґрунтовано, що ендемічний зоб найлегше піддається профілактиці шляхом додавання йоду в кухонну сіль. У багатьох країнах були продемонстровані вражаючі можливості запропонованої масової профілактики.

Епідеміологія зіграла вирішальну роль у виявленні причин багатьох захворювань, викликаних забрудненням навколишнього середовища. Наприклад, в 1950-і рр. стічні води фабрики міста Минамата (Японія), що містили сполуки ртуті, скидали в затоку. В результаті це призвело до накопичення ртуті в рибі, споживання якої викликало важкі отруєння людей. Це була перша відомий в світі спалах отруєнь метилртуттю, що міститься в рибі.

Епідеміологія зіграла важливу роль в розробці профілактики гіпертонії. Епідеміологічні дослідження допомогли визначити масштаб проблеми, встановити той рівень кров'яного тиску, при якому найкраще починати профілактику.

Як видно з наведених даних, епідеміологія грає ключову роль у виявленні причин захворюваності будь-якими патологічними станами. Пізнання цих причин забезпечує можливості в більшій чи меншій мірі зменшити масштаби проблеми шляхом розробки профілактичних заходів.

Епідеміологія онкологічних захворювань

Загальні відомості про онкологічні захворювання

Злоякісна пухлина - захворювання, при якому відбувається безконтрольне зростання ненормальних пухлинних клітин, здатних проростати в сусідні органи і тканини, а також поширюватися по кровоносних або лімфатичних судинах в інші ділянки організму з утворенням віддалених метастазів. Існує кілька типів онкологічних захворювань: карцинома, саркома, лейкемія, лімфома та ін.

Класифікують злоякісні пухлини за міжнародною системою класифікації TNM (Т (tumor) - розмір первинної пухлини, N (nodus) - стан реґіонарних лімфатичних вузлів, М (metastasis) - відсутність або наявність віддалених метастазів).

Злоякісна пухлина в своєму розвитку проходить різні стадії росту, що мають різний перебіг і прогноз. Залежно від розмірів і ступеня поширення в навколишні органи і тканини злоякісні пухлини ділять на чотири стадії.

Крім того, злоякісні новоутворення класифікуються залежно від ступеня диференціювання пухлинних клітин (G1 - високий ступінь, G2 - середній ступінь, G3 - низький ступінь диференціювання, G4 - недиференційована пухлина). Чим нижчий ступінь диференціювання, тим більше злоякісною є пухлина, тим вище її інвазивність і здатність до метастазування, тим гіршим є прогноз.

Історія

Епідеміологія злоякісних пухлин має давню історію. У 1770 році італійський лікар Бернардо Рамаззіні зазначив, що рак молочної залози у черниць виникає частіше, ніж у інших жінок, і припустив, що це пов'язано з безшлюбністю. У 1775 р британський хірург Персівалл Потт вперше описав рак мошонки у сажотрусів і зв'язав його з професійним фактором. У XVIII ст. також були повідомлення про такий чинник ризику розвитку раку, як тютюн (Хілл, 1761; Соммерінг, 1795). Ймовірно, перше найбільш якісне епідеміологічне вивчення раку було проведено Рігоні-Стерн в 1842 р, який спробував кількісно оцінити ризик розвитку раку матки серед черниць і інших жінок у Вероні, і показав, що частота виникнення захворювання значно менше серед останніх. У XIX ст. були дослідження, присвячені вивченню раку легень серед шахтарів (Хартінг і Хесс, 1879), раку сечового міхура серед працюючих з аніліном (Рен, 1895). У 1888 р Хатчінсон повідомив про випадки раку шкіри серед пацієнтів, які отримували лікування препаратами, що містять миш'як,

Інтенсивність

Злоякісні новоутворення реєструються повсюдно, проте наголошується істотний географічний розкид показників інцидентності і смертності. Так, в одних країнах показники інцидентності досягають значних цифр (наприклад, для деяких видів раку в Тасманії і Австралії цифри наближаються до 500 на 100 тис. Населення), а в інших вони набагато нижче (близько 1 на 100 тис. Населення в Гамбії) . Найбільш істотний розкид в показниках спостерігається щодо меланоми шкіри, раку носоглотки і гортані (від 200-290 до 1 на 100 тис. населення в різних країнах).

В даний час онкологічні захворювання посідають одне з провідних місць у причинах смерті в популяції людей. Займаючи до початку XX в. далеко не провідне місце, до кінця століття злоякісні пухлини стали другою за значимістю причиною смерті. За умови, що тенденція до зростання збережеться, в XXI ст. злоякісні пухлини можуть вийти на провідні позиції, випередивши серцево-судинні захворювання.

Динаміка

Динаміка смертності при більшості онкологічних захворювань за останні кілька десятиліть залишається незмінною, проте відносно раку окремих органів відзначалася виражена тенденція до зростання з подальшим зниженням темпу приросту. Так, за даними Національного Інституту раку (США), смертність при раку легень істотно зросла як серед чоловічого, так і жіночого населення США.

Структура

За загальносвітовими даними на першому місці за частотою виникнення випадків захворювань і смертей серед чоловіків знаходиться рак легень, далі без суттєвої різниці в показниках інцидентності слідують рак шлунка, передміхурової залози і товстої кишки.

Серед жінок на першому місці по інцидентності і смертності стоїть рак молочної залози. Далі слідують рак шийки матки, товстої кишки і шлунку.

П'ятирічна виживаність хворих з онкологічними захворюваннями дещо зросла в 1980-1990-х рр. (53,9 на 100), в порівнянні з 1970-ми роками. (49,3 на 100), що пов'язано, в основному, з поліпшенням діагностики на ранніх стадіях. Показники виживаності істотно варіюють в залежності від ураженого органу (до 3 на 100 для раку підшлункової залози і до 90 на 100 для раку щитовидної залози).

Фактори ризику

Ризик розвитку онкологічних захворювань може бути обумовлений безліччю різних факторів. Всі фактори ризику розвитку злоякісних пухлин можуть бути розділені на внутрішні (генетичні) і зовнішні, Ці фактори ризику можуть впливати на розвиток захворювань ізольовано або комбіновано.

Найбільш значущі фактори ризику, вплив яких достовірно може сприяти розвитку тих чи інших онкологічних захворювань, наведені нижче.

Внутрішні чинники

Обтяжена спадковість може з'явитися фактором ризику розвитку раку молочної залози, простати, шкіри, товстої кишки. Крім того, до внутрішніх чинників можна віднести генетичні мутації внаслідок гормональних змін і недостатності імунної системи.

Зовнішні чинники

Епідеміологічний нагляд

Сучасна стратегія епідеміологічного нагляду повинна будуватися з урахуванням того факту, що більшість онкологічних захворювань виникає внаслідок впливу певних зовнішніх чинників ризику (куріння, спосіб життя, якість харчування, інші поведінкові фактори). Відомо, що 50-80% всіх онкологічних захворювань пов'язані із зовнішніми (чи не генетичних) факторами ризику. При цьому необхідно пам'ятати, що всі втручання з контролю злоякісних захворювань в популяції людей повинні міцно спиратися на наукові докази, отримані в ході епідеміологічних досліджень. Епідеміологічні дослідження є основоположними в оцінці дієвості тих чи інших рекомендацій щодо зниження впливу факторів ризику розвитку онкологічних захворювань.

Роль епідеміологічного спостереження в реалізації програми контролю онкологічних захворювань є дуже суттєвою, оскільки воно забезпечує новими гіпотезами про фактори ризику і ефективні заходи по профілактиці, а також дозволяє отримати достовірні дані про захворюваність. Епідеміологічне спостереження дозволяє відповісти на питання: «На якому етапі ми зараз знаходимося?», А також допомагає поставити нове питання: «В якому напрямку йти в подальшому?».

У підсумку, дані, отримані в ході всіх цих досліджень, кумулюються (накопичуються) і обробляються, що дозволяє відповісти на наступне важливе питання: «Що необхідно зробити в подальшому?». Заходи з контролю ракових захворювань, ефективність яких доведена, можуть бути в подальшому впроваджені в практичну діяльність.

Профілактичні заходи

Профілактика онкологічних захворювань спрямована на зниження рівня смертності шляхом зниження рівня інцидентності.

Більшість даних про можливість зниження захворюваності отримані при проведенні наглядових епідеміологічних досліджень, які показують тісний взаємозв'язок між факторами ризику, пов'язаними зі способом життя, навколишнім середовищем, харчуванням та іншими, і виникненням раку. Наукові докази свідчать на користь того, що виникнення багатьох онкологічних захворювань можна запобігти.

Суворі докази були отримані в сотнях досліджень, які підтверджують виражену взаємозв'язок між курінням і ризиком виникнення раку різної локалізації. Отже, зменшення впливу такого сильного фактору ризику, як куріння (уникнення куріння або припинення), може сприяти зниженню захворюваності і смертності.

Наступними прикладами факторів ризику, вплив яких можна змінити, є споживання алкоголю і недостатня фізична активність. Ґрунтуючись на сучасних епідеміологічних даних, можна стверджувати, що зниження споживання алкоголю, ведення рухливого способу життя, стеження за масою тіла вносять істотний внесок в зниження ризику розвитку раку. Наукові дослідження свідчать про те, що третина всіх випадків онкологічних захворювань, пов'язаних з якістю харчування, малорухливим способом життя, ожирінням і іншими факторами способу життя, може бути відвернена.

Інші фактори, що сприяють розвитку раку, вплив яких також можна змінити, включають застосування екзогенних естрогенів, схильність іонізуючої та ультрафіолетової іонізації, певна професійна діяльність і робота з хімічними препаратами, а також інфекційні агенти. Деякі види злоякісних пухлин, у розвитку яких грають роль збудники інфекційних захворювань {Helicobacterpylori, вірус папіломи, віруси гепатиту В і С та ін.), Також можуть бути попереджені шляхом зміни поведінкових особливостей життя, застосуванням вакцин і інших препаратів.

Одним з істотних факторів ризику є якість харчування. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, споживання достатньої кількості овочів і фруктів асоціюється зі зниженням ризику захворюваності певними типами раку, хоча до цих пір невідомо, які саме компоненти цих харчових продуктів відповідальні за таку асоціацію.

Деякі дослідження показали, що використання певних лікарських препаратів здатне знизити ризик виникнення раку. Так, щоденне застосування тамоксифену сприяє зниженню ризику розвитку раку молочної залози у жінок групи ризику приблизно на 50%, проте в той же час прийом цього препарату є фактором ризику розвитку раку матки. Застосування аспірину та інших нестероїдних протизапальних препаратів супроводжується зниженням ризику розвитку деяких типів раку: стравоходу і товстої кишки. Застосування селену і а-токоферолу (віт. Е), за даними деяких клінічних випробувань, може сприяти зниженню ризику виникнення деяких типів раку.

В даний час проводяться дослідження, присвячені створенню вакцин проти інфекцій, що викликаються онкогенними збудниками. Крім того, ведуться дослідження з оцінки ефективності генної терапії щодо осіб підвищеного ризику. Тим часом, в даний час вже є проведення профілактичних хірургічних втручань в осіб груп ризику з позитивними тестами на онкомаркери раку молочної залози, товстої кишки і яєчників.

Показано, що проведення скринінгу на наявність раку молочної залози, товстої кишки, шийки матки з виявленням і видаленням передракових станів є ефективним заходом, що сприяє зниженню захворюваності і смертності.

Епідеміологія серцево-судинних захворювань

Загальні відомості

Хвороби з групи серцево-судинних включають цілий ряд нозологічних форм (ревматична хвороба серця, серцева недостатність, перикардит, ендокардит, міокардит, кардіоміопатія, неревматичні ураження клапанів серця, порушення провідності серця, пароксизмальна тахікардія, фібриляція і тріпотіння передсердь та ін.), Серед яких найбільш серйозними є ішемічна і гіпертонічна хвороби (їх частка становить 30-35%), і такі їх прояви, як гострий інфаркт міокарда і стенокардія.

В даний час ішемічна хвороба серця (ІХС) у всіх країнах світу розцінюється як самостійне захворювання, в основі якого лежить ураження міокарда, обумовлене недостатнім його кровопостачанням у зв'язку з атеросклерозом і виникають зазвичай на його тлі тромбозом або спазмом вінцевих (коронарних) артерій серця, і включена в «Міжнародну статистичну класифікацію хвороб, травм і причин смерті». Ішемічна хвороба серця включає в себе такі форми:

• первинна зупинка кровообігу;
• стенокардія;
• інфаркт міокарда;
• серцева недостатність;
• аритмії.

Основна увага привернута до інфаркту міокарда - найважчою і поширеною гострій формі ішемічної хвороби серця. Під гострим інфарктом міокарда розуміють патологічний стан, викликаний раптовою оклюзією коронарної артерії, яка призводить до некрозу міокарда.

В епідеміологічних дослідженнях поширеності захворювання, що проводяться Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), інфаркт міокарда визначається як комбінація двох з трьох критеріїв: типових симптомів (а саме - дискомфорту в грудній клітці), підвищення ферментів і типовою сукупності змін ЕКГ, що включають розвиток зубців Q.

Характеристика проявів захворюваності

Ішемічна хвороба серця є основною проблемою в клініці внутрішніх хвороб і характеризується як епідемія XXI ст. Підставою для цього служить зростаюча частота захворювань на ішемічну хворобу серця людей в різних вікових групах, високий відсоток втрати працездатності, а також те, що вона є однією з провідних причин летальності.

За останнім перегляду Міжнародної класифікації захворювань серцево-судинна патологія враховується в складі захворювань системи кровообігу.

Динаміка

Аналіз багаторічної динаміки захворюваності населення на серцево-судинні хвороби, в тому числі стенокардією і інфарктом міокарда, виявляє незначну тенденцію до підвищення їх числа. Сезонність захворюваності не відзначається.

Структура

Інцидентність населення серцево-судинними хворобами має помітні регіональні відмінності, пов'язані з різноманітними факторами. Аналіз Інцидентності і смертності від серцево-судинних захворювань вказує на залежність цієї групи хвороб від вікової структури населення. Дійсно, захворюваність вище за все в регіонах з найбільш літнім населенням.

Щорічна інцидентність ішемічної хвороби серця у чоловіків у віці 35-64 років становить 5,2 випадків на 1000 населення, тоді як захворюваність жінок тієї ж вікової категорії - в 5 разів менше. Випадки захворювання інфарктом міокарда в чоловічій популяції виникають на 10-15 років раніше (за віком), ніж в жіночій. Найбільш високі показники летальності в перші 28 діб від початку розвитку гострого інфаркту міокарда спостерігаються у віковій групі 50-64 років.

Фактори ризику

Під егідою ВООЗ ще в 60-х роках минулого століття було проведено ряд епідеміологічних досліджень в різних країнах світу з виявлення факторів ризику розвитку серцево-судинної патології. В результаті були виявлені дві групи чинників. До першої групи належать фактори ризику соціального характеру, в свою чергу умовно в цій групі виділяють так звані «традиційні» (або класичні) фактори ризику. Перше місце серед них займає паління, що є найважливішим з модифікуються факторів ризику ІХС, атеросклерозу периферичних артерій і мозкового інсульту.

Встановлено, що куріння підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань в три рази. Результати проспективного спостереження показали, що у чоловіків 40-59 років атрибутивний ризик куріння становить 41% для смерті від ІХС і 21% для смерті від інфаркту міокарда (ІМ). Внаслідок низької поширеності куріння серед жінок 30-39 років атрибутивний ризик цієї шкідливої ​​звички для смерті від серцево-судинних захворювань нижче, ніж серед чоловіків, і становить 7% для ІХС і 10% для інфаркту міокарда. Зміни, що відбуваються в організмі у курців, різноманітні і стосуються метаболічних і гормональних процесів. Куріння потенціює взаємовплив артеріальної гіпертонії та інших факторів ризику судинних уражень. Чоловіки, які не курять, мають низький рівень холестерину крові та низькі показники систолічного тиску, відносяться, таким чином, до групи низького розвитку захворювання (12/1000). Ризик збільшується до 20-61 / 1000, коли один з цих факторів є окремо. Але коли всі три фактори діють одночасно, абсолютний ризик розвитку серцево-судинного захворювання (317/1000) майже в 3 рази перевищує суму ризиків, пов'язаних з окремими факторами.

Другим за ступенем впливу фактором ризику є нераціональний характер харчування. Відзначається, що надмірне споживання кухонної солі і обмеження в раціоні овочів сприяє формуванню артеріальної гіпертонії (АГ), а насичені жирні кислоти, що вводяться в організм в підвищеній кількості, при недостатньому споживанні ненасичених жирних кислот, зумовлюють підвищення холестерину в крові. Крім того, ряд дослідників відзначає тісний зв'язок між ступенем ожиріння і збільшенням захворюваності та смертності від серцево-судинних хвороб. Зв'язок між ожирінням і серцево-судинними захворюваннями залежить від поєднання ряду факторів між собою (атеросклероз, артеріальна гіпертонія, порушення ліпідного, вуглеводного метаболізму, різні анатомічні та функціональні відхилення з боку судинної системи з залученням серця зі зміною гемодинаміки, надлишкова маса тіла).

Значущим чинником ризику для виникнення серцево-судинної патології є низька фізична активність. Встановлено, динамічні фізичні навантаження помірної інтенсивності у здорових осіб і хворих коронарною хворобою серця призводять до змін в системі транспорту ліпідів: зниження рівня ліпопротеїдів.

Слід зазначити, що загальновідомі (традиційні) чинники ризику в сучасний період набувають більш «злоякісний характер». Помірне збільшення рівня традиційних факторів може призвести до значного збільшення глобального (сумарного) ризику.

Психоемоційне напруження вважається одним з найважливіших чинників розвитку ІХС та атеросклерозу. Прискорений розвиток атеросклерозу в молодому віці у осіб деяких професій пов'язано саме з цим фактором. Взаємовідносини негативного емоційного впливу на ішемічну хворобу серця далеко не завжди виявляється безпосередньо в період стресу, а може проявитися через деякий (навіть значний) час після нього. Емоційний стрес індивідуальної, обмеженою спрямованості скоріше, ніж загальний стрес для населення (війна, стихійні лиха), може розглядатися як фактор ризику ІХС. Однак залишається невідомим, яким чином виявляється цей вплив - безпосередньо або опосередковано через інші фактори ризику.

Результати досліджень останніх років свідчать про те, що депресія також є незалежним чинником ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) і повинна розглядатися в сукупності з такими визнаними факторами ризику, як дисліпідемія, артеріальна гіпертонія і куріння. Існують дані доказової медицини про негативний вплив депресії на прогноз: рівень смертності у хворих, які перенесли інфаркт міокарда і страждають депресією, в 3-6 разів вище, ніж у хворих, які перенесли інфаркт міокарда і не мають ознак депресії. Результати вітчизняних і зарубіжних досліджень свідчать про велику поширеність депресії серед хворих на ІХС: у кожного п'ятого хворого при спеціальному обстеженні виявляються клінічно значимі ознаки депресії. Наявність даного захворювання значно обтяжує клінічний перебіг ІХС. У світлі нових даних про негативний вплив депресії на прогноз своєчасне розпізнавання її у хворих на ІХС набуває особливої значущості.

Забруднення навколишнього середовища промислово-транспортними викидами також справляє негативний вплив на серцево-судинну систему. Це положення підтверджують епідеміологічні дослідження, засновані на принципах доказової медицини. Проведення комплексу природоохоронних заходів сприяє ослабленню дії даного чинника.

До другої групи належать «внутрішні» фактори (ті чи інші зрушення в біохімічних показниках і фізіологічних регуляторних механізмах) - атеросклероз, артеріальна гіпертонія і спадковість, яка має важливу роль в розвитку серцево-судинних захворювань. Встановлено, що поширеність спадкової обтяженності по ІХС серед жінок (37,7%) вище, ніж серед чоловіків (26,8%). Відносний ризик захворіти у жінок зі спадковою обтяженістю по ІХС у 1,3 рази достовірно більше, ніж у жінок без неї, у чоловіків зі спадковою обтяженістю - більше в 1,5 рази. Генетична обтяженість по ІХС в популяції є одним з факторів ризику розвитку цього захворювання і внаслідок значної поширеності та простоти визначення може використовуватися як один із критеріїв для формування груп підвищеного ризику з метою проведення первинної профілактики.

Відносно впливу інших факторів ризику, таких як недостатнє споживання різних мікроелементів, жорсткість води поки не накопичено достаньої кількості даних, які доводять іх значення у розвитку ІХС.

Епідеміологічний нагляд

Метою епідеміологічного нагляду за серцево-судинними захворюваннями на сучасному етапі є збір даних про поширеність цих захворювань і їх фактори ризику, про популяційних закономірності розвитку патологічного процесу при окремих нозологічних формах даної патології.

Масового характеру поширення серцево-судинних захворювань в людській популяції, початок розвитку захворювань до клінічних проявів, безсумнівна залежність їх розвитку від факторів зовнішнього середовища - все це визначає доцільність подальшого проведення епідеміологічних досліджень даної патології.

Профілактичні заходи

Першим етапом профілактичних заходів в даний час є немедикаментозних профілактика. Пріоритет повинен бути відданий формуванню здорового способу життя ( «зміна стилю життя») як основного підходу до профілактики розвитку факторів ризику серцево-судинних захворювань-повна відмова від куріння, зниження надлишкової маси тіла, дієта, розширення фізичної активності за рахунок динамічних навантажень, псіхорелаксація Навчання здорового способу життя може попередити розвиток факторів ризику серцево-судинних захворювань або знизити їх ще в дитячому віці.

Медикаментозна (вторинна) профілактика проводиться зазвичай на додаток до максимально можливої кількості немедикаментозних заходів. Як правило, під нею розуміють: гіполіпідемічну, антиагрегантну, антикоагуляційну, гіпотензивну, антиішемічну і гіпоглікемічну терапії.

Кожен з перелічених видів медикаментозного лікування має свої суворі показання та протипоказання і повинен призначатися в рамках розроблених алгоритмів, але разом з тим строго індивідуально. Лише такий підхід забезпечить очікувану ефективність профілактики серцево-судинних захворювань і їх ускладнень

Для зниження високої смертності від серцево-судинних захворювань можуть бути запропоновані наступні заходи:

• проведення епідеміологічних досліджень щодо виявлення факторів, що сприяють високій смертності від серцево-судинних захворювань;
• створення політики і стратегії з профілактики серцево-судинних захворювань на національному, регіональному та місцевому рівнях;
• створення і проведення демонстраційних профілактичних програм;
• проведення програм по контролю за відомими, встановленими факторами ризику серцево-судинних захворювань, в першу чергу за гіпертонією і курінням.